我院建立的医院信息系统正逐步在各个科室投入使用,后续的电子病历系统(EMR)也在逐步开始使用,目前情况基本稳定。
电子病历(EMR)是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,它是医院信息系统的核心,也是医院数字信息化建设的重要目标。电子病历与纸质病历相比具有书写速度快、存贮容量大、提阅方便、共享性能好等优点。电子病历会将医生从繁重的录入工作中解放出来,减少医生在书写病历上所花费的时间。同时通过专业化的模板设计来规范病历书写,提高病历质量并通能将病人的病史、查体、检验检查结果、治疗方法和愈后情况联系在一起,综合分析出最科学的临床路径,提高医院的整体诊疗水平,真正体现医疗信息化对医疗发展的推动作用。同时也可以为科研资料提供精确查询。
电子病历并不是一个独立于HIS的新系统,它与HIS有着联系却有不同的分工。首先,病人信息来是源于HIS中的各个业务子系统中的,比如:病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中,各个业务系统在管理自身数据的同时,也在收集着病人信息。从电子病历的角度看病人信息,是完整的、集成的;而从HIS 的每个子系统来看病人信息,是局部的、离散的,相互之间信息有冗余、有遗漏,在内容上也有不同的侧重和要求。比如:以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可,而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述,诊断描述与ICD分类码不能相互取代,电子病历更强调病人信息的原始性和完整性。
HIS和电子病历是随着医院计算机管理网络化及Internet的全球化而产生的。它们是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院信息现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。
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