极外侧型腰椎间盘突出症（Far Lateral Lumbar Disc Herniation）是一种特殊类型的腰椎间盘突出症，指突出或脱出的椎间盘组织位于侧隐窝外侧、椎间孔及椎间孔以外，机械性的压迫或者刺激同一节段神经根后节及神经根，引起同一节段神经根支配区域的下肢放射性疼痛，同时合并腰骶部疼痛，并伴受损神经根支配区域的不同程度皮肤异常感觉或无力症状。

　　1974年，Abdullah等首次将这种累及同节段神经根的椎间孔外突出物命名为“极外侧型” （Far lateral or extreme lateral），在所有腰椎间盘突出症占得比例约为2.6%-11.7%，最常见为L4-5（30-60%），其次常见间隙为L3-4，L2-3，L5-S1比较少见。该型椎间盘突出容易与上一位节段腰椎间盘突出症相互混淆，极外侧型可分为椎间孔内突出型和椎间孔外突出型，其突出髓核压迫上一椎间隙神经根走行于椎间孔处或椎间孔外，如 L3-4间盘突出压迫L3神经根，L4-5和L5-S1间盘突出分别压迫L4和L5神经根。（图 1）。

　　由于病理解剖部位比较特殊，临床医生往往“只闻其声，而未见其人”，易出现误诊。Montinaro等报道误诊率大约接近30%左右。并且在术中手术显露较困难，技术水平要求相对比较高，临床治疗相对棘手。

图1（L3/4 极外侧型腰椎间盘突出症3D打印模型）

　　01临床表现与诊断要点

　　极外侧椎间盘突出患者腿痛较腰痛重，大腿前方痛，休息及安静时也痛。常因疼痛而步行困难，84%有间歇性跛行，该类型患者的腰痛压痛点主要在骶脊肌外侧缘，而非棘突旁或中央部位。检查可见直腿抬高阳性、股神经牵拉征阳性、肌力下降，感觉障碍，腱反射减弱。极外侧型腰椎间盘突出症的症状之所以较椎管内型的明显，①突出组织压迫了位于椎间孔内的感觉神经节，②椎弓根及横突基部有一纤维带，横跨于刚出椎间孔外口的神经根上，使之固定不易移动所致，因此患者的休息后症状无明显缓解。

　　刘鹏副主任医疗组通过多例极外侧椎间盘突出病例的总结，认为当遇到腰腿痛伴随相应神经根受损症状，而MRI未显示明显椎间盘突出时，应考虑该类型腰椎间盘突出。此外，神经根封闭诊断对此类间盘突出的诊疗效果不佳，因为局麻药易在极外侧位置扩散，难以存留于神经根部位，导致诊断性封闭无效或疼痛改善不明显。因此，术前对于CT和MRI影像的仔细读片具有重要的临床意义。此外，3D打印技术也是术前诊断极外侧间盘突出的重要手段，值得推广。（图1）

　　FLLDH治疗还是以手术为主，以往的非融合手术方式，如单纯髓核摘除术，为了取出椎间孔及孔外的髓核组织，需破坏较多关节突关节，可能会造成医源性的腰椎不稳定；因此后来融合固定手术成为主流。但是融合手术的创伤相对较大，会产生术后失败综合征及相邻椎间隙退变（ASD）的风险。脊柱内镜技术的发展为FLLDH的治疗方式提供了更优的选择，在可视的视野下以最小的创伤获得和开放手术相同或者更好的效果。

　　02病例分享

图2. 术前腰椎CT和MRI

　　60岁的男性患者，因“反复腰腿酸痛3年，突发右下肢剧痛2天”来西安市红会医院脊柱病医院腰椎病区就诊。该患者3年前出现腰腿部疼痛，未重视，2天前腰痛症状加重伴右下肢剧烈疼痛，无法平卧且休息后症状无缓解，夜间疼痛难以入睡。经医生查体发现右臀部及大腿前侧不适，右下肢直腿抬高试验40°阳性。CT及MR检查后发现该患者也是比较少见的极外侧型腰椎间盘突出（图2）。为明确诊断，对患者行L3神经根封闭，患者自述疼痛缓解不显著。

图3.术中定位

　　明确诊断后刘鹏副主任团队决定采用脊柱内镜微创技术治疗该患者。术中通过1cm-1.5cm的切口建立工作通道（图3），取得髓核及钙化组织若干（图4），手术总时长70min。该患者术后疼痛明显减轻，术后第二天即佩戴腰围下地行走，患者满意度高。

图4（1）出口根及突出椎间盘

图4（2）减压后出口根

图4（3）取出的髓核组织

　　副主任刘鹏表示对于极外侧椎间盘的治疗，术中的穿刺定位是关键，准确定位椎弓和横突是确保手术成功的核心，椎间孔内的间盘突出通常可以通过镜下找到关节突等骨性标志，而外侧突出的镜下没有常规骨性标志物，这容易导致术区定位困难，医生可能会在术中“迷失”。

　　术中需要特别注意椎弓和横突的定位，这有助于确定突出的具体位置，避免误操作，此外清晰显露硬膜和出口根是术中确保神经损伤的核心。通过精准剥离和显露，可以避免对神经根的损伤，提高手术的安全性和效果。

图5术后MRI影像

　　术后患者疼痛明显缓解，第二天即可下床活动，一周后恢复正常工作生活。这表明，脊柱全内镜技术在治疗极外侧椎间盘突出方面具有显著优势。

　　03经验总结

　　由于极外侧椎间盘突出位置的特殊性，传统开放手术治疗相对困难。

　　一是因为出口根位于肌肉深层，显露辨识更困难。

　　二是因为术中容易出血，影响手术视野。

　　三是因为显露出口根和椎间盘时，需要较大范围剥离肌肉，创伤较大。

　　脊柱内镜技术（经皮椎间孔镜技术），明显的弥补了传统开放手术的缺点。效果可靠,能够有效改善患者的临床症状，具有效率高、疗效确切、创伤小、并发症少等优点，可作为一种治疗极外侧椎间盘突出的有效手术方法。尤其对于无法耐受传统开放手术的老年患者来说，该方法是一种值得选择推广的手术方式。