2001年，美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念：高危药品（High-alertmedications ），亦称为高警讯药品，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。

为了加强和巩固医院临床各科室对高危药品进行更加科学规范的管理，提高临床用药安全，杜绝不良事件的发生。8月14日下午3点，西安市红会医院护理部在3号楼6楼多功能厅举办了“高危药品的管理“培训，此次培训由药剂科李倩主管药师主讲，全院护士长、治疗岗、责任组等骨干护士约240余人参加。

李倩主管药师分别从高危药品引起的典型案例、高危药品的概念和特点、高危药品目录和标识、医院高危药品的管理等方面以图文并茂的方式做了详细的讲解。

她首先阐述了典型案例中高危药品管理或使用不当导致的不良事件包括给药途径错误、给药剂量错误、使用药品错误等，美国FDA对5366份用药差错病历进行了回顾性分析，其中68.2%的病人造成了严重后果，导致9.8%的病人死亡。在死亡的469例病人中，导致病人死亡的前三位的差错类型依次为：给药剂量不当占40.9%，使用错误的药品占16%，给药途径错误占9.5%。

而护士是临床科室高危药品保管与使用的直接责任者，任何一个环节出错都有可能发生不良事件，可见保证医疗护理质量的安全，做好高危药品的管理至关重要。

其次参照2012年中国药学会医院药学专业委员会的高危药品三级管理相关要求，制定了红会医院高危药品目录，针对A级、B级、C级分别包括的药品名称及其对应的醒目标识以及注意事项一一解析。

最后，李倩主管药师解说了红会医院高危药品的具体管理措施，明确了各级各类人员的职责，强调五类护理人员不得独立使用高危药品。此次授课进一步提高了护理人员的药学知识，使其不再盲目的执行医嘱，把好用药的最后一关，与会人员表示将今天所学知识充分利用到临床实际工作当中，有效规避护理风险。

药剂科李永生主任强调：“在以后的工作中将继续联合护理部共同做好全院高危药品的监管工作，各护理单元对高危药品的管理及使用情况有任何问题都可以与药剂科及时沟通解决。“

护理部胡靖主任总结时讲到：“护理部对高危药品的管理非常重视，这已经是第二次在全院范围内进行高危药品相关知识的培训，通过本次巩固授课，护理人员应该认识到高危药品致不良事件的严重性，要求各科室学以致用，认真做好高危药品的使用管理，严格要求高危药品的使用要做到双人复核，提高对高危药品的重视与规范使用，避免用药差错发生，真正把好临床用药的最后一关。“