近日，西安红会医院消化内科成功为一位肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病患者行TIPS手术治疗。

患者刘某，女，64岁，以“间断意识不清6月，再发1天”入院。仔细询问病史，患者既往入院前因肝性脑病就诊于某三甲医院治疗，经治疗后好转出院，出院后3天再次出现意识丧失，胡言乱语经120送入西安市红会医院急诊科，后收住入消化内科治疗。入院后结合病史、影像学分析，诊断为“肝硬化失代偿期 肝性脑病”。患者已经发生严重的并发症，如果不积极治疗，死亡率高，预后较差。给予通便，抗感染等药物治疗后患者意识情况有所好转，韩霜主任带领全科医生查房后，经收集患者影像学资料及病史后发现患者多次肝性脑病发作，严重危及患者生命。查阅患者增强CT提示：肝硬化，脾大，腹水，食管胃底静脉曲张，门静脉左右支纤细并血栓形成，并可见远端粗大脾肾分流道形成。经考虑患者目前肝性脑病反复发作与患者粗大分流道形成有关。但是封堵分流道后患者门静脉系统压力势必会升高明显，后期消化道出血，腹水等门静脉高压风险明显增加。最终经全科讨论决定为患者行脾肾分流道封堵术治疗肝性脑病。

经反复与患者及家属沟通后，家属表示理解并愿意行手术治疗。但就在此时患者出现便血，量大，血常规检查提示：血红蛋白56g/L，结合患者病史，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。这将使原有治疗方案陷入“两难”境地。两难在哪里呢？如果继续原有治疗方案，势必会使门静脉系统压力升高明显，患者术后食管胃底静脉曲张破裂出血风险将明显增高。其次如果行TIPS手术治疗，那么在堵掉原有“分流道”基础上，再建一个“分流道”，患者目前肝性脑病发生率会不会增加？全科医生再次讨论，结合患者病情，最终决定为患者植入小口径TIPS支架，即在堵掉原有“分流道”基础上，再建一个小口径“分流道”，术中测量门静脉压力降低情况，根据门静脉压力梯度情况，最终决定分流道大小。这样既能解决患者门静脉高压并发症，又能降低肝性脑病发生率。所以依据巴塞罗那肝脏血管病指南，欧洲及美国肝脏疾病诊疗指南推荐，对于同时存在门静脉血栓形成，粗大分流道形成，食管胃底静脉曲出血，肝硬化失代偿期的患者，采用经颈内静脉肝内门腔分流（TIPS）加分流道封堵手术治疗，一次性解决威胁患者生命的问题。

可见穿刺门静脉左支，门静脉纤细

造影可见粗大脾肾分流道形成

分流道未见血流，TIPS支架血流通畅

最终消化介入医师余天垒医师及同事进行经颈内静脉入路，成功为患者完成TIPS手术，术中成功找到分流道，并行粗大分流道封堵术。测术前门静脉压力梯度为18mmHg，术后门静脉压力梯度为5mmHg，造影见支架血流通常，门静脉压力降低明显，静脉曲张血流缓慢（见图3-5）。术后，在精心护理及积极治疗下，刘某很快恢复进食，下地走路。患者及家人从愁容满面中走出，换来了昔日开心的笑容。