葡萄膜炎继发性青光眼( uveitic  glaucoma,UG) 是一种具有不同病因、不同发病机制以及不同预后的疾病，在眼内炎症疾病继发性青光眼中占 10% ~20%。患者常发生眼压升高甚至继发性青光眼。目前，UG的治疗以控制炎症及继发的青光眼为目标，根据病因、疾病严重程度、慢性炎症程度和眼压升高情况选择合适的治疗方式。此外，激素敏感性、青光眼发病机制和前房角状态也影响了UG 治疗方式的选择。

1.药物治疗

UG 药物治疗的目的是将眼压降低到安全水平，保护视神经，从而缓解患者症状。药物治疗同时可减少对外科干预的需求、抑制并发症（如反复或持续性炎症和瞳孔阻滞等）。联合抗炎药物、降眼压药物以及扩瞳药物是UG药物治疗的经典治疗方式。眼内炎症的有效控制是UG治疗中成功控制眼压的关键，尤其是当眼内炎症为影响眼压升高的主要原因时，如青光眼睫状体炎综合征和疱疹性角膜葡萄膜炎。炎症粘连导致的瞳孔阻滞通常需要扩瞳药物和激光周边虹膜切除术( laser peripheral iridotomy，LPI) 联合治疗，形成一条使房水从后房到前房的替代通路。一般情况下，360° 周边前粘连导致房角完全关闭的青光眼需要药物和手术联合治疗，而继发性开角型青光眼或者房角未完全关闭的患者最初先进行药物治疗，当最大耐受药物剂量仍不能充分降低眼压并终止青光眼进展时，就要考虑手术干预。

2.外科治疗

如果药物治疗未能控制眼压，则需考虑进行手术治疗。有研究显示约30% 的病例需进行外科手术治疗，且 UG 的手术成功率高。在围手术期内抑制炎症可显著提高手术效果。无论选择何种手术方式，所有患者均需术前严格控制炎症以及术后监测复发。

2.1 小梁切除术  除了无晶状体眼、异常新生血管形成和低视功能的UG患者外，经典的小梁切除术已经成为治疗UG的常规手术治疗方法。有报道称小梁切除术治疗UG的成功率从50% 到 100%不等。未使用抗增殖剂的小梁切除术治疗UG 成功率低，若辅助使用氟尿嘧啶或丝裂霉素，手术成功率 将大大增加。

小梁切除术联合丝裂霉素治疗 UG 与治疗原发性开角型青光眼( primary open-angle glaucoma，POAG) 相比疗效较差。白内障在葡萄膜炎患者中很常见，而小梁切除术会使白内障发生的可能性增加。所以 UG患者通常需要在小梁切除术后进行白内障手术。而白内障手术可能会加重小梁切除术后低眼压。有研究表明，单独进行小梁切除术比小梁切除术联合白内障手术的疗效好。因此对于已经存在白内障的UG 患者，有医生认为理想的处理方式是在小梁切除术前进行白内障手术，而紧急的青光眼滤过手术不能如此。除了增加白内障发生的可能性，小梁切除术治疗UG的并发症还包括滤过泡渗漏、滤过过强、低眼压、低眼压性黄斑病变、脉络膜渗漏、前房积血、黄斑水肿、葡萄膜炎恶化、眼压增高等。并发症的发生率和严重程度很难预测。过度滤过和低眼压会对葡萄膜炎患者产生严重的后果，巩膜瓣安全有效地关闭可减少这些并发症的发生。葡萄膜炎患者小梁切除术的长期疗效可能因为复发性炎症而降低。因此，术后皮质类固醇激素长期维持治疗可以增加小梁切除术控制眼压的成功率。

2．2LPI对 UG 瞳孔阻滞患者中继发性闭角型青光眼进行LPI具有一定的挑战性，因为这类患者可能存在后房粘连和广泛的虹膜角膜粘连，LPI 治疗可能造成角膜内皮激光损伤，加重炎症，效果欠佳。 对于纤维蛋白膜瞳孔阻塞患者可以尝试前房注射组织纤溶酶原激活物。当药物治疗无效，可以尝试 LPI 联合/不联合后部虹膜粘连分离术和房角虹膜粘连分离术。对于严重的炎症性瞳孔阻滞患者，很多医师经常进行 LPI 联合皮质类固醇激素治疗。在葡萄膜炎患者中，Nd: YAG  LPI 与氩 LPI 相比可能引起的炎症较少，且由于步骤较少，传递至虹膜的总能量也较少。但是 UG 患者中 Nd: YAG  LPI治疗的失败率仍然很高( 在一些回顾性研究中达61% ) 。

2.3非穿透性深层巩膜切除术非穿透性深层巩膜切除术( nonperforating  deep  sclerectomy，NPDS) 可替代小梁切除术以降低眼压，逐渐受到广泛关注。该手术主要包括制造两个巩膜瓣( 表面的和深层的) ，剖开深层皮瓣和去除上壁的 Schlemm 管。它有不开放前房，无周边虹膜切除的特征，避免了进入前 房，虹膜操作，使持续性低眼压发生率大大降低。不 进行虹膜操作可减少术后发生炎症和前房出血的风 险，而滤过性手术发生这些并发症的风险较大。长 期随访发现，与治疗 POAG  和其他青光眼类型的小梁切除术相比，NPDS 成功率高，并 发症发生率低。初步数据表明，NPDS 在 UG 的治疗中更加有效也更加安全。一项回顾性研究比较了 NPDS 与小梁切除术联合丝裂霉素治疗 UG 患者的疗效与安全性，两种治疗方式控制眼压效果相当。虽然NPDS减少了术后早期眼内炎症，但是术后仍需密切监测眼压，因此 NPDS 不适用于不能密切监测眼压的患者。另一项回顾性研究表明，在青少年 UG 患者的治疗中，NPDS与小梁切除术相比并发症较少，但是降低眼压效果较差，未来手术干预的可能性也更高。

2.4青光眼引流植入物青光眼引流植入物有两种类型: 有瓣的( 例如Ahmed 青光眼引流植入物即AGI) 和无瓣的( 例如 Molteno 青光眼引流植入物、Molteno 青光眼阀门植入物和 Baerveldt 青光眼引流植入物即 BGI) 。青光眼引流植入物的适应证包括幼年特发性关节炎继发的 UG、小梁切除术失败者、无晶状体患者、硅油注射患者已有复杂的新生血管形成者。现在，越来越多的人将青光眼引流植入物作为 UG 治疗的首选外科方式。AGI 的瓣由两个薄弹性膜组成，它在眼压 8 ～ 12 mmHg( 1  kPa = 7.5 mmHg) 时关闭，在眼压更高的时候打开。理论上来说，AGI 不易形成术后低眼压。然而，AGI 植入术后短暂的低眼压并不少见，有报道显示高达 42． 8% 的 UG 患者 AGI 植入术后出现短暂性低眼压。持续顽固的低眼压可能由瓣膜失效或者手术操作的损伤引起。使用不透水可吸收的外部绷带完全阻塞管道是有必要的， 这可以防止严重的术后早期低眼压。内部支架管可以替代外部结扎。术后早期高眼压可通过管腔开窗术、局部抗青光眼药物治疗，如有必要则需系统应用碳酸酐酶抑制剂来降低眼压。然而，结扎后骤然减压、严重低眼压、脉络膜渗漏仍可能发生。无瓣的Molteno 青光眼阀门植入术是 UG 主要的外科治疗方式，成功率较高。在有明显炎症反应的病例中，Molteno 青光眼阀门植入术比小梁切除术的效果更好

2.5   微创青光眼手术  微创青光眼手术是一个包括一系列非穿透性青光眼手术的集体名词。这些手 术的基本原理是提供一个更加安全的方式替代穿透性青光眼手术来降低眼压。然而，许多这些手术缺少安全性和疗效的相关研究数据，尤其是对于继发性青光眼，很难准确地测定这些手术在 UG 治疗中的潜在作用。此外，与传统过滤手术相比较，它们降 低眼压的效果仍是未知的。ExPＲESS 迷你青光眼阀是一种金属植入物，提供了一个使房水排出至结膜下空间的人工通道。这 种技术比传统的小梁切除术创伤小。在一项 5 a 的分析研究中显示，与 POAG 的穿透性手术相比，ExPＲESS 迷你青光眼阀的治疗效果更好。但它对UG 的治疗还没有得到广泛的研究。一项只有 5 例患者的初步研究表明，该装置在短期内有望降低眼压。Schlemm 管成形术，另一种微创青光眼手术，采用整个圆周黏性扩张和应用微导管对 Schlemm 管进行张力调整。睫状体光凝固术是一种利用激光破坏睫状体的 手术。内窥镜下激光睫状体光凝固术( endocyclophotocoagulation，ECP) 是一种通过内镜在直视下使用半导体激光消融睫状体的手术，已经被用于晚期青光眼和小儿青光眼的治疗，与经巩膜睫状体光凝固术的成功率相同。有的医生还使用 ECP 治疗有白内障手术史的轻度青光眼患者来减少降眼压药物的使用量。ECP 的应用范围逐渐扩大，目前更多有较好视觉潜力的眼都应用该手术治疗。经巩膜睫状体光凝固术主要的术后并发症是严重的眼内炎症，大多数眼发展成术后炎症/ 葡萄膜炎。眼内炎也是 ECP 最常见的术后并发症［46］。ECP 与经巩膜睫状体光凝固术一样，存在术后低眼压的风险， 这是 UG 治疗关注的重点。术后炎症和术后低眼压的潜在风险限制了经巩膜睫状体光凝固术在 UG 治疗中的应用。消融术是一种使用热烧灼装置在前房角镜直视下烧蚀一部分小梁网组织与 Schlemm 管的手术。消融术可与白内障手术同时进行。消融术可以降低眼压，减少 POAG 以及一些继发性青光眼的抗青光眼药物的使用。

3.结论

为了揭示UG 治疗中不同外科治疗的不同作用及疗效，进行更多的基础研究和随机对照临床试验是必要的。尽管存在争论，但根据我们长期的经验以及循证医学的证据显示对 UG 患者进行持续细致的观察和治疗，仍可进一步改善患者症状，保留患者视觉。