一、眶骨骨折的手术适应证和时机

随着眶骨骨折的日趋增多，为提高这类疾病的临床治疗效果，相关专业医生必须考虑以下问题：选择切开手术还是保守治疗，以及手术时机的选择，这都直接影响到预后。

眶骨骨折的治疗目标在于恢复正常的外眼形态和眼功能。由于条件限制在基层医院对眶骨骨折往往采取保守治疗以致错过最佳手术时机，给今后的手术增加了难度，影响治疗效果，故早期、及时的治疗甚为重要。而早期CT检查对骨折部位、范围、有无软组织嵌顿等均能清晰显示，这对决定手术范围及提高手术成功率均具有很高的价值。有学者通过对眶骨骨折后的眶壁骨折类型、眶内容丢失、眼肌嵌顿和眶缘骨错位情况进行量化评分，从而作出手术与否的决定，但这种量化评分标准存在影像学上采集数据误差较大的弊端。

影像学显示眶骨骨折轻微，而且眼球运动无受限，无明显的眼球内陷则可观察而不用手术。眶骨骨折的手术适应证是：①复视10～14天不能缓解；②眼球内陷超过2mm及CT证实骨折面积较大或有组织嵌顿及局部外观畸形；③合并眼心反射的眼外肌嵌顿。

手术时机的选择：①颌面外科医生应从患者的主诉、症状和体征，影像学检查等，判定颌面创伤后眶骨的伤情，尽可能在颌面整复的同时进行眼眶手术，或协同眼科医生一并手术；②患者的全身情况是否适合手术，特别是重要器官的合并伤，如允许，应立即手术。

二、眶骨骨折手术的关键

由于眶骨的组成与周围骨组织解剖关系密切和对眶内软组织起保护作用，因此，对眶骨的治疗不但牵涉到眶与周围解剖关系和外观的修复，同时还要恢复眶的支持和保护功能。菲薄的眶壁发生粉碎骨折，要整体复位非常困难，因此，在修复过程中常需使用修复材料来恢复眶骨的连续性和支持保护作用，因此选择合适的材料和多少，放置位置的正确，是手术成功的关键。

口腔颌面外科医生对专业的熟悉程度与眼科医生不同，在进行眼科相关的一些检查和治疗时要注意预防眼心反射。所谓眼心反射（oculocardi ac reflex，OCR）是指压迫眼球或牵拉眼外肌引起的心率减慢和心律异常，伴有胸闷不适等异常感觉的现象，严重者可导致死亡。临床上OCR多为一过性，一般不超过1分钟，主要表现为心率和血压下降，患者常有胸闷心慌、恶心呕吐和心前区紧迫感等不适，有时出现呼吸运动变化如呼吸变慢、呼吸幅度增大和吸气延长等，消化系统表现如肠蠕动增强以及循环系统变化如大汗、面色苍白等。术前肌内注射阿托品可明显抑制OCR的发生，一旦发生OCR，可静脉推注阿托品0.07mg／kg，儿童0.01mg／kg。对于眼外肌嵌顿而引起的眼心反射，应及早手术介入。

三、眶骨骨折的整复

眼眶骨折的治疗目的是解除因眼肌嵌顿造成的眼球运动障碍、纠正因眼位改变导致的复视、矫治因眶容积（绝对或相对）扩大继发的眼球内陷。

（一）单纯性骨折的整复

爆裂性骨折，骨性眼眶内侧壁因骨壁如纸薄，发生骨折后几乎不能完全复位，更谈不上做坚强内固定。而且不恰当的眶骨复位手术会引起或加重眼球内陷，从而遗留面部外观的畸形。通常，爆裂性眶骨骨折不用急诊手术，而需先做薄层CT明确骨折情况，临床上无复视及明显眼球内陷，手术整复是多余的，可使用皮质激素治疗减轻水肿，适当选用抗生素预防眶内感染，以止血药和中药新伤祛瘀颗粒治疗和预防眼眶出血，局部绷带包扎或用活血化瘀的中药如伤科黄水等促进血肿的吸收。

内壁骨折的手术指征：大于2mm的急性眼球内陷，复视，眼球运动受限，牵拉试验阳性，CT显示内直肌嵌顿和可引起眼球内陷的大于2ml骨缺损和大于3mm的骨块移位。如果患者伤后出现上述的功能障碍，手术最好在1周内完成。

手术方法：

1﹒眶下壁骨折即上颌窦顶壁骨折，可利用眶下缘切口或上颌窦前壁开窗，对眶下骨壁进行复位同时还纳疝出的软组织，固定方法是上颌窦下鼻道开窗，填塞碘仿纱条，2周抽除；如眶下壁粉碎较严重，则可用钛网修复。

2﹒对眶下壁和内壁骨折，临床多采用内、下壁分别放置Medpor等方法修复。术前运用CT计算骨眶扩大的容积，推算眶内填置物的多少。术中沿骨膜下分离，在骨壁骨膜下放置数层Medpor补片或羟基磷灰石片，将眶内容整体向外上移位并缩小眶腔，手术中要求彻底还纳眶内下壁移行处嵌顿的软组织，下壁的置入物一定要安放在眼球赤道后即眶底S形的高嵴之后。还可利用鼻内镜做微创内壁和下壁复位手术。

（二）复合性骨折

遵循三个原则：①先做眶缘的准确复位；②后做眶壁的解剖重建；③再做眶内容的补偿充填。眶缘的准确复位是引导眶壁解剖重建的基础，陈旧性眼眶骨折几乎不可能实现眶缘的解剖复位，因此需要借助反球技术快速原形制作模板，在术中引导眶缘复位或植骨修复。眶壁解剖重建需在骨膜下剥离分离，显露骨折边界（特别是后界），还纳疝出于筛窦和上颌窦的眶内容，解除眼外肌嵌顿。外伤后期骨折端已经愈合牢固，对骨折畸形是选择重新离断再复位，还是对畸形凸起部分凿除磨平、凹陷部分填充固定，应视畸形部位、错位致面部外形改变程度等综合考虑。

手术方法：与颧骨复合体手术切口相似，头皮半冠状或全冠状切口，下睑下缘切口，口腔龈颊沟切口和鼻旁切口，充分暴露眶骨，小心勿损伤球外结构，按上述方法整复。

我们要强调的是眶骨骨折的手术适应证和时机，不是所有眶骨骨折都需要手术，一定要严格掌握手术适应症，切不可盲目手术，过度医疗。在进行眶骨或眶周手术前，必须有眼科情况包括视力状态的检测记录文件。眼眶创伤后，部分患者的视力因各种原因受损，而患者因神经外科情况或局部伤口的包扎等原因，未能及时自我发现并告知医生；同时，眶骨创伤和手术有可能引发视力的损害或二次损害甚至丧失，有这样一些术前评估，既要对患者负责，又可避免医患纠纷。