我院骨科的专业特长，使眶骨骨折成为我们在临床工作中的常见病，常见致病因素是斗殴拳击伤、运动外伤和交通事故伤等。在与患者的接触中，我们发现，无论是对眶骨骨折的诊断，还是对眶骨骨折的治疗，临床上均存在很多误区。因此我们有必要将眶骨骨折的有关知识介绍给大家，避免在诊断及治疗的过程中走弯路。

眼眶位于面上1／3，骨性眼眶由解剖复杂的多块骨构成，与颧骨复合体相似，眶骨骨折常涉及多块骨，并累及颅骨和眼眶内容的结构，如颅底骨折，神经、泪管和腱环损伤等。眶骨骨折（orbital fracture，OF）在颌面骨折中的比率文献报道不一，一般为8%～10%。但有一点肯定的是，随高能创伤的不断增加，眶骨骨折的比率将会不断提升。 

眶骨骨折中常见的爆裂性骨折由Smith和Regan 1957年首先报道，由于现代医学的分支越来越细，在设有眼科的大型综合性医院里，眼部的创伤通常归属到眼科治疗，一部分可能分流到口腔颌面外科和神经外科，作为口腔颌面外科医生，应该熟识眼部的解剖、生理、病理和诊疗方法，才不至于对颌面创伤中的眼症漏诊、误诊，延误病情，错失治疗眼部并发伤如眼球内陷等的大好时机。

眶骨骨折常导致复视、眼球内陷、眼球运动受限和视力受损。眶底的中部和内壁是常见受累部位。

一、眶骨骨折的体征和症状 

眶骨骨折的显著特点是“熊猫眼“，即骨折侧眶周皮肤、眼睑、球结膜甚至巩膜均有淤血，伤后瘀肿早期或后期，可在眶周扪及台阶感，眶周较对侧塌陷或异常隆起，但是在瘀肿高峰期或骨折移位不严重时，往往不易触及，需细致扪诊。同时可发现内、外眦移位，睑裂缩短，睑外翻，眼球内陷，视力减退或完全丧失，眶下区感觉麻木，溢泪等。

早期局部血肿或水肿，畸形常不明显，但在肿胀消退后，就可出现眼球内陷。

眶骨骨折眼部并发症的发生率为2.7%～90%不等，一般在20%左右，可表现为视网膜震荡、出血、分离，玻璃体积血，角膜损伤等，患者出现以上症状都要求口腔颌面外科医生尽快转介眼科医生诊治；但眶骨骨折常累及邻接的骨块，甚至眶内的神经、鼻泪管和腱环等，这些症状可能在伤情后期才出现，口腔颌面外科医生要充分认识并协同眼科治疗。现分述可能出现的颌面各系统的症状。

（一）眼球内陷（enophthalmos）

眼球内陷的常见致病因素是骨性眼眶的扩大，也可能是眶隔脂肪和肌肉疝入骨缺损处而使眼球向后位移，或是眶周脂肪坏死或球后纤维化，也可以是骨性眼眶创伤后复位不足的结果，是一常见的症状或并发症，在水肿和血肿消退后更明显。除了引致面部畸形外，尚可因眼外肌动力改变而合并复视。

眶骨骨折致眼球凹陷

（二）复视（diplopia）

复视是指患者在视物的时候，物像出现重影和模糊的现象。复视的始因是同一物体的影像落在两眼视网膜非对应点上。

复视分单眼复视和双眼复视两种。当遮盖一眼时复视并不消失，这是单眼性复视，有时单眼性复视是一侧的，遮盖一眼时复视也可以消失，但遮盖另一眼时复视并不消失。双眼复视是指遮盖任何一眼后复视消失。常见由屈光不正引起的单眼复视不在本章的讨论范围，眶骨骨折引起的复视都是双眼性的，原因是眶壁骨折致眼球移位，眼外肌嵌顿致眼球运动受阻而出现复视。文献报道，眶骨骨折复视的发生率为23%～45%。

单纯的眶内侧壁骨折除了早期的鼻出血、睑裂变小之外，后期常因内直肌的嵌顿而出现水平性复视、眼球内陷和外展受限。

患者有眶部创伤后，应及早做眼部检查，及时发现是否有复视，并应请眼科医生做细致的检查，得出正确的诊断并及早介入治疗。

复视检查可做红玻璃试验：在暗室，患者头位正直，手持一红玻璃片置于右眼前，注视正前方1m处的点光源，交替遮盖患者左右眼，使其了解右眼看到的是红色光点，左眼看到的是电筒黄色光点，两眼同时注视时，询问患者看到一个还是两个光点，若是两个分开的光点即有复视。

明确有复视后，要鉴别是水平或是垂直复视。一般水平肌麻痹产生水平复视，垂直肌麻痹产生垂直复视。外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹呈内斜眼位时产生同侧复视；内转肌（内直肌，上、下直肌）麻痹呈外斜眼位时则产生交叉复视。

（三）溢泪（epiphora）

溢泪是泪器损伤的标志，泪道任何部分发生功能障碍，均可致泪液外溢，也可能是内眦韧带和眼轮匝肌产生的“虹吸“作用机制受损而致。在外伤早期，口腔颌面外科医生应重视和及早判定是否有溢泪，并协同眼科医生对泪道损伤情况进行全面评估，以期达到最佳的治疗效果。

眼眶骨折创伤性溢泪的原因包括：

1﹒泪小点部位损伤

如睑缘撕裂，泪小点外翻、狭窄、闭塞。

2﹒泪道损伤

睑缘的切割伤或撕裂伤和瘢痕收缩等使泪道狭窄或阻塞，临床上分为泪总管断裂、泪总管合并鼻泪管断裂、泪总管断裂合并泪囊破裂、泪囊破裂合并泪总管、鼻泪管断裂。

有必要提及的是，有学者观察鼻眶筛骨折开放手术后，有20%的患者出现了损伤泪器的溢泪症状，说明一部分颌面创伤后，医源性损伤泪器引起的溢泪不少见，做下睑缘切口眶周手术时勿太靠近内眦以免切断泪小管而产生溢泪。

患者出现了创伤性溢泪后，内眦附近皮肤常见潮红、粗糙、发生湿疹，有时会导致或加重下睑外翻。

眶骨骨折伴左侧眼球外凸，溢泪症状

（四）开口受限（mouth opening limitation）

单纯眶骨骨折不可能导致开口受限，除非患者因颌面部疼痛、水肿等保护反射，短暂时间内可能出现开口受限；而合并其他部位如颧骨复合体、下颌骨、上颌骨等牵涉到提颌肌群和颞下颌关节部位的骨折，才会直接导致开口受限，应及时准确记录患者的最大开口切牙间距。

（五）上唇部麻木（lip parasthesia）

眶下神经经过的路径包括眶下管，眶下孔骨性结构损坏，水肿或血肿，均可引起同侧上唇和眶下区域时间长短不一的麻木。观察眶下管是否有损伤，要做眼部的薄层CT，特别是在眶下壁出现骨折的情况下。

（六）视神经损伤（injury of optic nerve）

视神经损伤是眶骨骨折最严重的并发症，轻者造成视力下降、色弱、视野缩小，严重者患侧视力丧失。引起的原因与眶尖部的创伤有关，由于骨折碎片锐利刺伤或切割眶尖部的血管或神经，引起血肿或神经直接的断裂，而出现时间或长或短的视力下降或永久的视力丧失。

眶骨骨折引起的视神经损伤常为眶尖综合征的一部分。

（七）上睑下垂（ptosis）

与神经损伤一样，上睑下垂常为综合征的一个表征。引起的原因主要有：

1﹒颅脑创伤造成中枢性的损伤。

2﹒动眼神经出颅后路径上的损伤。

3﹒眶内的损伤。

4﹒上睑部的外伤累及面神经的末梢，或局部的瘢痕均可引起上睑的下垂。

眶骨骨折伴左上睑下垂

（八）眼球运动受限（limitation of movement）

眼球运动受限的原因主要有：

1﹒眶骨骨折引起眶隔脂肪或眼外肌的嵌顿，如眶内侧壁骨折内直肌嵌顿在筛窦内引起眼球内转而不能外展。

2﹒控制眼球运动的眼外肌的支配神经受损，如动眼神经的损伤可引起内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌的瘫痪，眼球出现外下固定而不能内转上转等。

眶骨骨折伴眼球运动受限

（九）内外眦移位

一般的眶骨骨折，即爆裂性骨折出现内外眦移位极少见。而复合性骨折则有可能出现内外眦的移位，特别是在合并有颧骨复合体骨折和鼻眶筛骨折的情况下更多引起内外眦的移位，表现为眦距／眶距增宽，瞳孔线不在一个水平，但颅面外伤引起的眶缘、眶壁骨折通常只是较轻的，软组织错位可以较为严重，出现内外眦及眼睑的畸形。

眶骨骨折后内眦移位内眦增宽，左外眦外移

（十）眼球破裂

由于重外力的直接打击，可使眼球发生程度不一的破裂，出现角膜裂伤、巩膜裂伤等。患者的眼压降低，少数正常。局限性球结膜水肿和出血，前房极深，可伴有虹膜震颤；前房和玻璃体积血；眼球变形，瞳孔移位，视力下降甚至只有光感。

二、眶骨骨折的辅助检查

（一）眼功能检查

术前常规眼科检查包括：瞳孔、视力、眼底、泪器、视野和眼位的检查。这里重点提出几项眼功能检查。

1﹒Hertel眼突度测量

测量角膜顶端与眼眶外侧缘间之矢状线性距离，用于眼球向前（突眼）或向后移位（内陷）的测量。Hertel眼突计同时测量两眼沿矢状轴眼球的位置。正常值为10～20mm，平均值为16mm，如大于20mm则为眼球突出，小于10～12mm为眼球内陷。Hertel眼突度测量因要两侧眶外侧做参考点，故如有眶外侧缘移位的骨折，则测量不准确。

2﹒牵拉试验（forced duction test）

患者仰卧平视，在做眼表面麻醉后，若怀疑下直肌嵌顿，则夹着下直肌止端，使眼球做上下被动转动，正常侧上下转动自如，无抵抗、无限制。骨折时，下直肌等软组织嵌入，则眼球上下转受限，检查者感到肌肉受到牵拉限制，此为牵拉试验阳性，代表相关眼外肌运动受限。

（二）X线、CT和MR检查

Water位片和Caldwell位片可作为眶骨骨折初步的排查。

Hertel眼突度测量仪 

牵引试验

薄层（层厚≤1mm）螺旋CT可明确眶骨骨折的部位，特别是冠状位CT，更加直观地显示各个眶壁的骨折，位移的程度和眼外肌的嵌顿，必须注意的是，眼眶部CT，无论平扫或冠状扫描，如能与眶耳平面平行或垂直，则更能观察眶内的细微结构变化如眶尖部的病变等。

MR可作为CT对眼眶辅助检查的补充。特别是在CT上显示无眶骨骨折，或CT影像与临床不相符，这时候可选择做MR检查，后者对软组织有较好的解像度和对比度，对眶壁骨折后发生的眶隔脂肪和眼外肌嵌顿显示清晰。

（三）眼眶容积测量

一般地，骨性眼眶每增大1ml，眼球内陷约0.93mm。Ahn等通过对眶骨骨折患者做连续的冠状CT检查，利用计算机快速重建系统，对内陷的骨块的面积进行计算，得出如果患侧眼眶体积比健侧大2.3ml，患侧的眼球就可能陷没超过2mm。

Kolk等通过对37例复杂的眼眶重建后持续3～4个月出现眼球内陷的患者做多层CT和MR检查，认为MR更能准确测量眼眶内容的体积，特别是MR质子密度加权信号，更能估算出术后眼球内陷的原因和程度。