书写病历感受

2024年11月很荣幸参加西安市红会医院全院优秀病例评比，作为一名临床一线医生，首先要做的工作就是认真了解患者的病史，通过专业术语描述书写病例，病例规范书写是成为一名合格的临床医生的基本素质及重要工作，也是提高临床医务人员业务水品的重要途径，病例书写质量的优劣是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一。

我认为一份优秀的病例需要满足以下要素：第一，完整性，即基本信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，在记录过程中还需体现病情变化、治疗方案调整及依据，还要适当了解患者生活习惯、嗜好、心理状态等。第二，逻辑性，即主诉与诊断呼应，鉴别诊断明确。第三，规范性，要使用规范的专业术语描写，还要体现出时间线的清晰，即症状出现、检查、治疗的时间节点需准确记录。第四，客观性与真实性，避免主观臆断，检查结果需标注来源。避免复制粘贴导致错误，避免过于简略，避免缺乏随访记录。

病例是医生的“名片”，一份调理清晰的病例能体现医师的专业素养，通过上级医师反馈、科室病例讨论，可不断优化书写习惯，因此，我们需要通过日常积累、多学习和多反思，在上级医师的指导下逐步提升病例书写水平，更好的为临床工作服务，最终服务于患者诊疗和医疗安全。

严紫怡，西安市红会医院风湿免疫科主治医师，硕士研究生，毕业于陕西中医药大学 ，学术任职：陕西省保健学会风湿专业委员会委员 陕西省中西医结合风湿委员会委员。